介護保険各種届出書

2017年8月3日

介護保険各種届出書より申請書を新たにダウンロードして下さい。

■要介護(要支援)認定に関する届出書

○要介護(要支援)認定申請書

 要介護(要支援)認定を受けようとするときに使用します。

○要介護(要支援)区分変更申請書

 介護度を変更するときに使用します。

○情報提供申請書

 居宅サービス計画の作成を目的とした要介護認定に関する資料の提供依頼の際使用します。

○居宅サービス計画作成依頼 (変更) 届出書

○居宅サービス計画作成依頼 (変更) 届出書(小規模用)

 居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったとき提出する申請書です。

○介護保険被保険者証等再交付申請書

 介護保険被保険者証等の再交付をしたいときに提出する申請書です。

 

要介護(要支援)認定申請書(162KB)

要介護(要支援)区分変更申請書(144KB)

情報提供申請書(35KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(47KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模用)(40KB)

介護保険被保険者証等再交付申請書(37KB)

委任状(再交付申請及び受領)(15KB)

 


 

■介護保険負担限度額認定申請書

○介護保険負担限度額認定申請書

 介護保険施設等への入所又はショートステイを利用する場合に、食費・居住費に係る負担限度額認定を申請しようとするときに使用します。

 

 

介護保険負担限度額認定申請書(平成28年8月から)(66KB)

 


 

■過誤申請(事業所用)

○介護給付費明細書過誤調整依頼書

 過誤申立を申請するときに使用します。

■事故報告(事業所用)

○指定介護保険サービス事業者事故等報告書

 施設等で発生した事故について、報告するときに使用します。

■変更届出書(事業所用)

○変更届出書

 名称や所在地等届け出た内容に変更があったときに使用します。

■体制に関する届出書(事業所用)

○介護給付費算定に係る体制等に関する届出書

○介護給付費算定に係る体制等状況一覧表 

 加算等の変更があったときに使用します。

■住宅改修、福祉用具償還払い請求書

○住宅改修、福祉用具償還払いを請求する場合に使用します。

 

介護給付費明細書過誤調整依頼書(81KB)

指定介護保険サービス事業者事故等報告書(44KB)

変更届出書(地域密着型)(19KB)

変更届出書(総合事業)(27KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(地域密着型)(46KB)

総合事業費算定に係る体制等に関する届出書(34KB)

介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(地域密着型)(222KB)

総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(32KB)

償還払い請求書(28KB)

住宅改修費支給申請書(47KB)

福祉用具購入費支給申請書(44KB)

お問い合わせ

保健課
介護保険係
電話:099-474-1111
ファクシミリ:099-474-2281