【市指定サービス共通】事業所指定関係様式

ページID：0002241 更新日：2021年10月11日更新印刷ページ表示

廃止・休止・再開等の届出

　事業所（地域密着型サービス・居宅介護支援・総合事業）の運営ができなくなった場合は、廃止又は休止の旨を、1か月前までに、届け出る必要があります。なお、廃止又は休止時点において、利用者等がいる場合は、その利用者等に対する措置の状況についてもご報告ください。
　また、休止中の事業所を再開する場合は、再開の日から10日以内に届け出てください。

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　廃止・休止届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援）[Wordファイル／16KB]

　再開届出書（地域密着型サービス・居宅介護支援）[Wordファイル／15KB]

　廃止・休止届出書（総合事業）[Wordファイル／20KB]

　再開届出書（総合事業）[Wordファイル／20KB]

変更の届出

　事業所（地域密着型サービス・居宅介護支援・総合事業）は、指定を受けた内容について変更がある場合は「変更届出書」を提出する必要があります。次の事項に変更があった場合には、「変更届出書」に必要な書類を添えて、保健課介護保険係に提出ください。
　変更届出書は、変更の日から10日以内に届け出てください。

番号	変更があった事項	添付書類【該当サービス事業所】
1	事業所・施設の名称	運営規程
2	事業所・施設の所在地	運営規程
3	申請者の名称	法人登記簿（変更登記済のもの）
4	主たる事業所の所在地	法人登記簿（変更登記済のもの）
5	代表者の氏名、住所及び職名	法人登記簿（変更登記済のもの）誓約書及び役員等名簿
6	定款及びその登記事項証明書又は条例等	法人登記簿（変更登記済のもの）定款変更に係る法人主管課の認可証
7	事業所・施設の建物の構造、専用区画等	図面、写真等
8	事業所・施設の管理者の氏名及び住所	管理者の経歴書、勤務表、資格証等の写し、雇用契約書又は辞令の写し
9	運営規程	変更後の運営規程等
10	協力医療機関（病院）・協力歯科医療機関	【小多機、グループホーム、地域密着型特定施設、地域密着型特養のみ】契約書等の写し
11	介護老人福祉施設、介護老人保健施設、介護医療院、病院等との連携・支援体制	【小多機、グループホームのみ】変更内容が確認できる書類
12	地域密着型介護サービス費、居宅介護支援事業の請求に関する事項	変更内容が確認できる書類
13	役員の氏名及び住所	誓約書及び役員等名簿（変更に係る役員のみ）
14	本体施設、本体施設との移動経路等	【地域密着型特養のみ】変更内容が確認できる書類
15	併設施設の状況等	【地域密着型特養のみ】変更内容が確認できる書類
16	介護支援専門員の氏名及びその登録番号	【小多機、グループホーム、地域密着型特定施設、地域密着型特養、居宅介護支援のみ】勤務表、資格証の写し、雇用契約書又は辞令の写し等
17	連携する訪問看護を行う事業所の名称及び所在地	【定期巡回のみ】変更内容が確認できる書類
18	事業所の種別	【複合型サービスのみ】変更内容が確認できる書類