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【市民向け】介護保険各種届出書
要介護(要支援)認定に関する様式
介護保険要介護(要支援)認定申請書 (Excelファイル/145KB)
要介護(要支援)認定を受けようとするときに使用します。
介護保険要介護(要支援)認定区分変更申請書 (Excelファイル/155KB)
介護度を変更するときに使用します。
介護保険要介護(要支援)認定申請取り下げ書 (Excelファイル/13KB)
提出された要介護認定申請(区分変更申請)を取り下げるときに使用します。
要介護認定情報提供申請書 (Wordファイル/36KB)
居宅サービス計画の作成を目的とした要介護認定に関する資料の提供依頼の際に使用します。
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 (Wordファイル/49KB)
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(小規模多機能用) (Excelファイル/40KB)
居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まったとき提出する届出書です。
介護保険被保険者証等再交付申請書 (Wordファイル/37KB)
委任状 (Wordファイル/16KB)(代理の方が申請される場合に必要)
介護保険被保険者証等の再交付を受けたいときに提出する申請書です。
介護保険負担限度額認定に関する様式
介護保険負担限度額認定申請書 (Wordファイル/71KB)
介護保険施設等の利用に伴い、居住費等・食費に係る負担限度額認定を申請するときに使用します。
※預貯金等に関する調査がありますので、通帳の写しをお持ちください。(複数お持ちの場合、その全て)